Caz limită: salvarea membrului sau amputație

Garzile de sâmbătă îmi plăceau cel mai mult. Nu erau cu mult mai liniștite ca număr de prezentări în departamentul de Primiri Urgențe decât cele din timpul săptămânii de lucru, însă sâmbăta simțeam că pot organiza activitatea în ritmul meu- erau mai puține consulturi interclinice care să implice deplasarea către alte secții pavilionare, policlinica era închisă- iar asta însemna că nu mai trebuie să alerg între UPU-Clinica de Ortopedie- Blocul Operator- Policlinică și alte consulturi. În plus, duminică dimineața ieseam din gardă. Nu mai era nevoie să rămân la spital și următoarea zi până la prânz.

Țin minte că în acea dimineață eram atât de binedispus, atât de convins că mă voi bucura din nou de o gardă pe care o pot urmări concentrându-mă doar pe prezentările din UPU, așa încât m-am grăbit să salut medicul linia 1, să fac vizita rapidă la schimbarea gărzii și să cobor în cabinetul meu de la Urgențe. Aveam deja câteva prezentări. Am consultat radiografiile și analizele și am început să îmi văd pacinenții, cazuri banale, cronice, venite în UPU pentru suferințe care nu aveau legătură cu o reală urgență. Nimic deosebit devreme ce 70% dintre pacienții pe care îi vedeam în UPU erau patologii cronice care se plângeau de acutizarea unor dureri cronice.

În jurul orei 10, colegii medici urgentiști m-au anunțat că s-a întors de la radiografie doamna M, să mă uit în sistem după imaginile ei și să trec pe la patul x din salonul y pentru examenul clinic.

Stiam acel nume. Doamna M. Echipa din care făceam parte o operase prima dată în urmă cu 4 luni de zile pentru o fractură de tibie proximală. Fixatorul extern pe care îl montasem atunci nu a funcționat cum ne-am dorit- la 9 săptămâni încă erau macro-miscări în focar. Am decis să eliminăm fixatorul și să facem un gest de osteosinteză prin fixare internă. Derulam în memorie cele 2 controale din policlinică de la 7 si 21 de zile după această intervenție. Plăgile suturate arătau bine, iar doamna M avea încredere că acum vindecarea va merge conform planului.

Ma uitam acum la radiografiile din sistem si contemplam dezastrul celor două plăci implantate în urmă cu mai bine de 3 săptămâni- montajul era degradat mecanic. Șuruburile  pătrunseseră în articulație, plăcile erau smulse iar in locul anvelopei de țesut moale vedeam...aer.

Doamna M aștepta întinsă pe patul nr x, cu pantalonul de training roșu și uzat ridicat până la jumătatea coapsei membrului inferior operat. În dreptul tibiei proximale erau asezate 2 batiste albe, pătate de puțin sânge.

-Vlad, ai ajuns, doamna M este pentru tine cu dedicație. A căzut în casă în jurul orei 2 și acum, dimineață a venit cu salvarea. Cred că a ajuns pe la 8 la noi. Vezi ce e de făcut, am încredere în tine, noi suntem pe aici- m-a informat una dintre colegele rezidente din UPU.

-Bună dimineața, domna M, vă rog povestiti-mi...

-Domnul doctor, mă intrerupse ea, nu stiu cum, mergeam cu cadrul spre bucătărie și m-am împiedicat. Am cazut și am zăcut pe covor 3 ore până când bărbatul meu s-a trezit și m-a găsit acolo întinsă...știți, el are un somn profund, nu m-a auzit cât am urlat!

Cele două plăgi de la nivel antero-lateral si antero-intern care în urmă cu 3 zile la control erau vindecate, pe care le examinasem alături de coordonatorul meu și de unde eliminasem firele de sutură percutanată, erau acum dehiscente, sângerau foarte puțin, iar prin masa de țesut devitalizat se vedeau plăcile, șuruburile rupte și conturul osteoporotic al platoului tibial și regiunii tibiale proximale.

O anamneză rapidă a relevat câteva elemente de alarmă: doamna M căzuse direct pe genunchiul operat peste un covor murdar și ponosit unde se zvârcolise câteva ore rulându-și mai departe plaga în contact cu podeaua murdară, își ștersese sângele cu un preș din hol și sunase la salvare abia peste 6 ore. Plaga era masiv contaminată iar bacteriile au pătruns în plaga dehiscentă peste materialul de osteosinteză. Sângerarea era acum minimă, semn că țesuturile moi erau deja devitalizate.

M-am grăbit cu doamna S și brancardierul care o transporta către sala de mică chirurgie. Știam că nu puteam face singur manevrele următoare. Din fericire, colegii mei din UPU s-au arătat interesați să mă ajute- orice ar fi însemnat asta. Am sunat linia 1 de gardă să coboare la sala de mică chirurgie și între timp am început să îmi pregătesc câmpurile, instrumentele și lampa. Era nevoie de lavaj abundent, între 9 si 12 litri de ser fiziologic. Știam că nu am voie să fac mizerie și să inund sala cu 9 litri de ser, Microdayn și betadină, așa că am cautat un vas unde să se strangă lichidele. Vasul era un lighean roșu.

Am lavat fără presiune golind câteva recipiente de ser fiziologic peste acea plagă oribilă, căscată în jurul jumatății anterioare a genunchiului ei și observând acum mai bine, cu o groază crescândă, cum jumatate dintre șuruburile montate erau rupte și cum una dintre plăci se mișca alături de o treime din tibia proximală, până undeva în regiunea tuberozității.

Medicul principal a intrat în sala de mică chirurgie în timp ce eu infiltram cu anestezic local țesuturile moi. Știam că era necesară o debridare rapidă și pe cât de radială îmi era cu putință.

-Foarte bine, Vlad, dă-i înainte, văd că ți-ai pregătit tot ce ai nevoie- m-a încurajat medicul principal, arătând ușurat că nu va trebui să intre în blocul operator pentru aceste etape, dar mai ales de faptul că nu el va trebui luni să reia osteosinteza doamnei M. Dacă ai nevoie de ceva, te rog să mă suni- mă asigură el în încheiere.

Nu aveam port-bisturiu. Nu aveam pensa Kocher. Nu aveam portac. Nu aveam pensă chirurgicală. Dar erau disponibile steril comprese, pense pean, chiurete, foarfecă, seringi și doi colegi de anul 1 din UPU.

Am schimbat mănușile sterile cu altă pereche și am luat o lamă de bisturiu în port-degete. O pensă pean descentrată prindea cu dificultate fragmente de tesut moale necrotic și diferiți corpi străini mici și murdari despre a căror natură nu sunt nici acum sigur. După câteva zeci de minute de debridare cu lama rece de bisturiu și câteva chiurete printre alte 2 sesiuni de infiltrație locală cu anestezic, plaga arăta curat. Eliminasem corpii străini și necroza până la țesuturi sănătoase care acum sângerau. Chiuretasem tibia până la os sângerând, iar acum defectul fascio-cutanat era semnificativ mai mare.

Am pansat bolnava și m-am grăbit să o trimit pe secția de Ortopedie unde a așteptat începutul săptămânii următoare.

În acea gardă am înțeles pentru prima dată că medicina reală nu este despre proceduri perfecte, ci despre decizii luate în condiții imperfecte.

În cursul acelei zile și în duminica de după devenisem absolut convins că Doamna M va avea nevoie de amputație. Îndeplinea aproape toate criteriile acestei indicații. Era de fapt plasată într-o zona gri, având o indicație aproape fermă de amputație. Rămânea la latitudinea medicului curant dacă îndepărtează materialul de osteosinteză degradat și reia gestul de fixare internă, acoperind printr-un lambou defectul de substanță.

Spre norocul doamnei M, genunchiul ei s-a vindecat de aici fără evenimente. Medicul curant și-a asumat reluarea osteosintezei și a dat o șansă piciorului ei. Pacienta a încetat să mai fumeze. Iar câteva luni mai târziu am văzut-o la control fără însoțitor, deplasându-se singură, fără cârje pentru a mulțumi echipei chirurgicale.